医疗保险服务
2017-10-09  来自: 秦皇岛市英才 劳务服务有限公司浏览次数:149

  一.什么是基本医疗保险
  医疗保险是为 补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时,由社会或企业 提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医 疗费用由国家、单位和个人共同负担,以减轻企业负担,避免浪费。
  二.医疗保险参保范围
  本市行政区域 内的城镇国有、集体、股份制企业,外商投资、私营企业和机关、事业单位、社会团体、民办非企业单 位及其职工和退休人员、与用人单位建 立劳动关系的进城务工的农民工。
  三.医疗保险缴纳基数
  职工个人以本 人上年度月平均工资收入为缴费基数,个人缴费基数 低于本市上年度在岗职工月平均工资80%的,按本市上年度 在岗职工月平均工资的80%缴费,高于本市上年 度在岗职工月平均工资300%的,按本市上年度 在岗职工月平均工资的300%为缴费基数。单位缴费基数 低于本市上年度在岗职工月平均工资80%的,按本市上年度 在岗职工月平均工资的80%缴费,高于本市上年 度在岗职工月平均工资300%的,按本市上年度 在岗职工月平均工资的300%为缴费基数。
  参保职工每年 年初一次性缴纳大额医疗保险。(2016年150元)
  四、缴费比例
  自2015年1月份起劳动部 门对缴费比例进行了调整,单位缴费比例由6.5%上浮至7.5%,个人缴费比例2%保持不变。
  五、基数调整时间
  1.基本医疗保险 缴费基数每年调整一次,调整时间为每年7月1日。新基数自调整 月起执行,医疗保险不再 进行缴费的补差。
  六.医疗保险的年限解释
  员工参加基本 医疗保险的,达到法定退休 年龄时累计缴费男满30年、女满25年,其中实际缴费年限满10年的,可以享受医疗 保险退休待遇;未达到规定年限的,应一次性补足 或逐年缴费至规定年限。(累计缴纳基本 医疗保险费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。实际缴费年限 指各参保地实施城镇职工基本医疗保险制度后,用人单位和职 工按规定实际参保缴纳基本医疗保险费的年限;视同缴费年限 指各参保地实施城镇职工基本医疗保险制度前符合国家和省规定计算的连续工龄、失业人员领取 失业保险金的期限、军队转 业干部和退役 人员的军龄等)
  七.医疗保险享受待遇
  用人单位及其职工(新员工入职,该员工以前未 缴纳过医疗保险)从参保缴费到账的第3个月起享受基 本医疗保险待遇。
  八.医疗帐户划分比例
  员工个人医保 账户由职工个人缴纳的医疗保险费、用人单位缴费 中按比例划入部分和利息构成。个人账户计入比例为(包括个人缴纳的2%):35岁以下2.2%,36-45岁2.7%,46岁至享受医疗 保险退休待遇前3.2%;享受医疗保险 退休待遇的人员,划入比例5%。
  九.员工住院时的 医疗保险待遇为分段计算:
  一个年度内多次住院,从第二次住院起,起付标准适当降低,从第五次住院 起不再降低。异地就医按本 市三级定点医疗机构标准执行。标准如下:

医疗机构级别第二次第三次第四次
一级医疗机构600540490440
二级医疗机构770690610530
三级医疗机构840770690610


  住院治疗的医 疗保险待遇采取"分段计算、累加支付"的办法,甲类按100%、乙类按95%计入基本医疗 保险支付范围。起付标准至10000元统筹基金支付85%,10000元以上至20000元统筹基金支付87%,20000元以上至高支 付限额统筹基金支付90%。退休人员增加5%。异地就医降低5%。
  参保人员因急 诊抢救在非定点医疗机构以及按规定在异地就医发生的医疗费用,先由个人现金垫付,治疗结束后持 参保人员身份证(原件和复印件)、社会保障卡、诊断证明、病历复印件(包括首页、出院小结、入院记录、手术记录、医用耗材登记 表及合格证、化验检查报告单、病理报告单、医嘱单等加盖 医院公章)、原始票据、费用明细总清单、相关审批或登 记备案手续等资料到参保地医保经办机构申请审核报销。
  10.慢性病支付限额
  城镇职工门诊 慢性病医疗保险待遇为慢性病病种支付险限额内符合门诊慢性病病种支付范围的医疗费甲类报销80%、乙类报销70%。退休人员增加3%,异地就医降低5%
  十.门诊待遇
  员工门诊统筹 医疗费统筹基金的起付标准为符合医疗保险支付范围的医疗费300元。起付标准以上 的符合规定的医疗费按30%支付。在异地就医的降低5%。门诊统筹高支 付限额为每人每年1200元。
  十一.医疗和大病的限额
  我市城镇职工 基本医疗保险年度高支付限额为 每人每年80000元。门诊统筹医疗费用、门诊慢性病医 疗费用与住院医疗费用合并计算。超出部分按大 病保险支付,高支付限额为 每人每年300000元。
  十二.下列需长期在 门诊治疗的特殊慢性疾病,可申报《门诊特殊慢性 病医疗证》。
  1.门诊特殊慢性病:慢性阻塞性肺病、脑梗塞、脑出血、冠心病、心脏病合并Ⅱ度以上心衰、复杂性心律失常、慢性肾小球肾盂肾炎、肾病综合征、慢性肾功能不全、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退、甲状旁腺功能减退、糖尿病、高血压病、慢性乙型(丙型)肝炎、肝硬化、难治性溃疡、再生障碍性贫血、特发性血小板 减少紫癜、骨髓增生异常综合症、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、精神分裂症。
  每年申报一次,已有一年病史 并未治愈的可以申报,每人多不超过3个病种。各单位每月10月10日-10月20日收取本单位 申报员工相关病种材料和员工身份证复印件、社保卡复印件、近期诊断证明 填写申请表(员工本人填写病种、选择两个定点医院)后,于10月25日前报送公司 人力资源部。申报第二年1月份出申报结果,由公司统一取 回并发还给员工。次申请的员工 需要交一张1寸照片。
  2.门诊大病:恶性肿瘤、白血病、尿毒症透析、器 官移植(包括肾脏移植术后、心脏移植术后、肝脏移植术后)。
  每月可申报一次,由单位协助员 工本人申请,由员工本人及 家属进行材料的申报。
  3.干 扰素门诊特殊治疗:慢性乙肝干 扰素门诊治疗、慢性丙肝干 扰素门诊治疗。干 扰素门诊特殊 治疗的随时申报;
  十三.异地就医
  1.参保职工因病 情需要转往参保地以外治疗的,应到参保地医 疗保险经办机构按规定办理转诊转院审批手续。未经批准到参 保地以外或非定点医疗机构就医的医疗费用医保基金不予支付。需要所在医疗 出具转院申请表、员工医保卡、诊断证明到医 保中心稽核科办理相关手续
  2.在异地长期居住人员,由本人申请,报参保地医保 经办机构备案后,可在居住地或 就业地选定1至3家当地医保定 点医疗机构就医。
  3.职工基本医疗 保险关系迁移到其他统筹地区,个人账户可随 其医疗保险关系转移划转,也可将个人账 户余额一次性支付给本人。参保人员死亡的,需在30日内凭死 亡证明、社会保障卡到 参保地经办机构办理医疗保险注销手续,个人帐户的结 余资金一次性结清。
  4.在本统筹区内 参加城镇职工基本医疗保险,实际缴费累计10年以上的人员,可在与用人单 位解除或终止劳动关系后三个月内转为灵活就业人员方式参保缴费。
  十三、职工患病或非 因工负伤医疗期:

实际工作年限十年以下十年以上
本单位
工作年限
5年以下5年以上5年以下5-10年10-15年15-20年20年以上
医疗期月数3669121824


  医疗期计算应 从病休天开始,累计计算,医疗期在3个月的按6个月内累计病 休时间计算;6个月的按12个月内累计病 休时间计算;9个月的按15个月内累计病 休时间计算;12个月的按18个月内累计病 休时间计算;18个月的按24个月内累计病 休时间计算;24个月的按30个月内累计病 休时间计算。

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